大理市XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程“1·6”一般高处坠落事故调查报告

大理市XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程“1·6”一般高处坠落事故调查报告

大理市人民政府事故调查组

2025年2月12日

目 录

一、大理市XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程“1·6”一般高处坠落事故调查报告

（一）事故基本情况

1.工程项目概况

2.建设工程相关单位基本情况

3.相关单位情况

4.发生事故的企业情况

5.履行建设工程基本程序情况

6.事故发生单位安全管理情况

7.事故发生经过

8.事故现场情况

9.人员伤亡和直接经济损失情况

10.其他情况

（二）事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及相应情况

2.事故现场应急处置情况

3.医疗救治和善后情况

4.事故应急处置评估

（三）事故原因分析

1.直接原因分析

2.事故相关检验检测和鉴定情况

3.其他可能因素排除

4.间接原因分析

（四）有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

2.有关监管部门

3.对有关责任人和责任单位的处理建议

4.事故的主要教训

5.事故整改和防范措施

大理市XX小区A区、B区外立面欧式装饰

线条改造工程“1·6”一般高处坠落事故调查报告

2025年1月6日11时20分许，位于大理市太和街道XX小区，由大理市XX物业管理有限公司发包大理XX建筑工程有限公司负责实施的XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程项目，B区1栋7楼外立面施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤。事故等级为一般事故，直接经济损失95万元。                                                                                                    

为查明事故原因，做好事故处置和防范工作，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，经报市人民政府批准，由市安全生产委员会办公室牵头，依法成立大理市XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程“1·6”一般高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、聘请专家分析，经调查认定，大理市XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程“1·6”一般高处坠落事故是一起违规安装使用高处作业吊篮和人员违章作业造成的一般安全生产责任事故，并形成以下事故调查报告。

（一）事故基本情况

1.工程项目概况

项目名称：XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程。

工程地点：大理市太和街道XX小区。

工程内容及工程造价：外立面欧式装饰线条改造。工程中标价为¥841974.15元。

2.建设工程相关单位基本情况

建设单位：大理市XX小区业主委员会

招标代理单位：大理XX项目管理咨询有限公司

项目发包单位：大理市XX物业管理有限公司

项目设计单位：大理州XX设计有限公司

施工单位：大理XX建筑工程有限公司

监理单位：大理白族自治州XX监理有限责任公司

设备提供单位：大理市XX机械设备租赁有限公司

3、相关单位情况

大理市XX机械设备租赁有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：葛某，注册资本：伍佰万元整，成立时间：2014年09月30日，营业期限：2014年09月30日至长期，住所：云南省大理州大理市下关金星村。经营范围：建筑工程机械与设备租赁、销售；建筑工程机械拆卸、安装服务；腻子粉批发零售。

吊篮所有单位和设备型号：大理市XX机械设备租赁有限公司。产品名称：高处作业吊篮，产品型号：ZLP630，出厂编号：114296，整机编号：202111000，额定载重量630kg,外形尺寸（长×宽×高）6.1×0.69×1.3m，重量400kg,平台尺寸：（长×宽×高）6×0.69×1.08m；悬吊平台（含提升机、安全锁、控制箱），悬挂机构：前梁伸出量1.3-1.5m,前后支腿水平距离4.6m,配重900kg；提升机编号：202103016，202103017，提升机安装架主立杆材料尺寸（长×宽×厚）50×50×2.3mm，提升速度9-11（m/mim)；产品名称：高处作业吊篮用安全锁，产品型号：LSF30,产品编号：2023076，2023077，安全锁闭锁角度（度）3-8，安全锁锁绳距离≤100（mm）,连接强度：安全锁与钢丝绳可承受3次坠落无断裂;产品名称：镀锌钢丝绳，型号规格：typc8.34×31ws-FC,1870MPa,钢丝绳直径8.3+3% -2%mm。产品名称：自锁器，型号：D16-20mm，上滑距离6.6m,≤1.2m;产品名称：安全绳，规格型号：ф20涤纶；产品名称：全编绳，规格型号：ф16mm,该高处作业吊篮整机和专用设备证件及检测报告齐全。

高处作业吊篮安装人员：薛某让，男，汉族，1970年11月5日出生，住址：云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县永建镇。从事安装吊篮十多年，接受企业安全生产相关技能和知识培训，但无吊篮安装从业资格证（脚手架特种作业人员资格证）或培训合格证。

大理市XX机械设备租赁有限公司与事故发生企业大理XX建筑工程有限公司未签订吊篮租赁等相关协议，只安排熟练工人薛某让指导和协助安装吊篮。

大理市XX物业管理有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：马某，注册资本：伍拾万元整，成立时间：2017年03月16日，营业期限：2017年03月16日至长期，住所：云南省大理白族自治州大理市下关镇XX小区。经营范围：物业管理服务、室内外保洁服务、水电线路维修、室内外装饰装修。

大理白族自治州XX监理有限责任公司，类型：有限责任公司，法定代表人：李某春，注册资本：伍拾万元整，成立时间：1997年01月07日，营业期限：1997年01月07日至2047年01月07日，住所云南省大理州大理市下关街道龙溪路。经营范围：在丙级范围内承担房屋建筑工程的建设监理及相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等。

4、发生事故的企业情况

大理XX建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨某君，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2017年07月21日。住所：大理经济开发区富海路。

建筑业企业资质证书编号：D253548745。资质类别及等级：建筑装饰装修工程专业承包贰级。

建筑业企业资质证书编号：D353554542。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级。

安全生产许可证编号：（云）JZ安许证[2019]002279，有效期：2022年09月14日至2025年09月14日。

5、履行建设工程基本程序情况

XX小区分别为A区和B区，A区有4栋建筑，分别为4、5、6、7栋，于2014年10月入住，B区有3栋建筑，分别为1、2、3栋，于2014年6月入住，建筑物7-8楼外立面为欧式装饰线条，近年来多次出现外立面欧式装饰线条断裂坠落情况。

为彻底消除安全隐患，2024年5月，大理市XX物业管理有限公司与大理州XX设计有限公司签订《建设工程设计合同》，编号：FB-DLJT-SJ-1.0-SJYSJ2024-126。

2024年8月26日，大理市XX小区业主委员会作为招标人委托大理XX项目管理咨询有限公司为招标代理机构签订了《建设工程招标代理合同》，制作XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程招标文件（项目编号：DLCJ2024-043）进行招标，中标单位为大理XX建筑工程有限公司。

2024年9月5日，大理市XX小区业主委员会委托大理市XX物业管理有限公司办理与大理XX建筑工程有限公司和大理白族自治州XX监理有限责任公司签订施工合同和监理合同等有关事宜。

2024年11月24日、25日，大理市XX物业管理有限公司分别与大理白族自治州XX监理有限责任公司、大理XX建筑工程有限公司签订《建设工程委托监理合同》、《建设工程施工合同》。根据国家相关规定，该项目未达到申领施工许可证的条件。

经查，该项目设计、建设、施工、监理手续程序合法。

6、事故发生单位安全管理情况

事故发生后，各相关单位向事故调查组提供了履行建设工程基本程序相关资料和单位营业执照。大理XX建筑工程有限公司还提供了《中标通知书》、《开工令》、《XX小区外立面欧式装饰线条改造工程外墙吊篮施工方案》（以下简称外墙吊篮施工方案），企业安全管理机构、企业安全管理制度、项目部安全生产人员任命书和班级安全生产责任书、现场作业安全管理规定、吊篮安全使用技术交底、高处作业吊篮安全操作规程、高处作业风险告知记录表、施工人员（民工）三级安全教育个人记录卡、劳动防护用品登记表、团体保险投保单（诚泰保险）等企业安全生产台账，以及陈某伦、杨某土、薛某让参加安全教育培训记录卡、风险告知等企业安全管理台账资料。

大理市XX机械设备租赁有限公司提供了高处作业吊篮整机、吊篮用安全锁、镀锌钢丝绳、自锁器、安全绳、全编绳产品合格证书和检验报告，该高处作业吊篮整机和专用设备证件及检测报告齐全。

大理白族自治州XX监理有限责任公司提供了项目监理日志等台账。

事故调查组认为：（1）大理XX建筑工程有限公司建立了安全生产责任体系；组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；开展了安全生产教育和培训，对本单位的安全生产工作进行了督促、检查，作业时有现场管理人员、带班人员、安全员，开展了安全生产检查和隐患排查，及时、如实报告生产安全事故。（2）编制了详细的《外墙吊篮施工方案》，包括：选择吊篮型号，吊篮荷载计算，钢丝绳承载力验算，电动吊篮的安装及拆除方案，安装及拆除技术人员组织，安装结束后的检查与调整（调式），安全保证措施等。其中：施工高处作业吊篮生产厂家无锡劲马液压建筑机械有限公司，型号：ZLP630，长度1.5m-6m（标准节分为1.5m/2m/2.5m三种）。

存在的问题：（1）大理XX建筑工程有限公司进场后未与大理市XX机械设备租赁有限公司签订吊篮租赁合同，大理市XX机械设备租赁有限公司只安排熟练工人薛某让指导和协助安装吊篮，但薛某让无吊篮安装从业资格证（脚手架特种作业人员资格证）或培训合格证。

（2）大理XX建筑工程有限公司安排均无吊篮安装从业资格证（脚手架特种作业人员资格证）或培训合格证作业人员，在薛某让的指导和协助下，自行安装吊篮。《建筑起重机械安全监督管理规定》、《危险性较大的分部分项工程安全监督管理规定》和《云南省建筑起重机械安全监督管理实施细则》规定：吊篮不属于建筑起重机械的特种设备，属于工具式脚手架，可参照建筑起重机械进行管理，从事吊篮安装的应当取得模板脚手架专业承包资质或起重设备安装工程专业承包资质和安全生产许可证；其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十七条第一款：“在施工现场安装、拆卸事故起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设实施，必须由具有相应资质的单位承担”之规定。

（3）大理XX建筑工程有限公司对高处作业吊篮安装完毕后，未按规定对高处作业吊篮进行安全验收投入使用。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十七条第三款：“施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设实施安装完毕后，安装单位应当自检，出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字”之规定。

（4）未按《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）安装使用高处作业吊篮。一是，高处作业吊篮前梁外伸长度违反吊篮施工方案要求，施工单位编制的《外墙吊篮施工方案》前梁伸出量1.5m,事故发生时，前梁伸出量1.83m；二是，高处作业吊篮平台整体超长，事故发生时，外形尺寸（长×宽×高）8×0.69×1.3m；三是，违规将吊篮作为垂直运输设备运输物料工具，该吊篮额定载重量630kg,铭牌标注400㎏。事故发生后，经调查人员现场勘察估算和询问当事人，事故发生时作业人员荷载运送建筑材料（建筑垃圾）重量1000kg左右；四是，配重块未设置限制随意移动措施，安装不牢固，导致在工作钢丝绳断裂后，吊篮平台通过安全钢丝绳直接将屋面的前梁折弯随同整个架体甩脱坠落到地面；五是，未设置悬挂机构前支架，直接支撑在女儿墙上且未设置卡槽固定。

（5）陈某伦违反高处作业管理规定，在高处作业吊篮升降过程中擅自解开安全带挂钩或未将安全带挂钩挂在正确位置。

（6）大理XX建筑工程有限公司未认真落实建筑施工企业安全管理规定，陈某伦、杨某土等高处作业人员均未持有高处作业特种作业人员操作证。

（7）大理白族自治州XX监理有限责任公司提供的项目监理日志等台账，反映出大理XX建筑工程有限公司未对安装使用的高处作业吊篮进行验收，施工作业人员多次存在高处作业时未正确使用安全带的违规行为，未采取监理措施督促整改。

在此次事故中暴露出施工企业、监理单位、设备出借方在安全生产管理方面落实企业主体责任不到位，一些工作流于形式，施工企业图省钱无视安全管理规定，无视施工方案，特种作业人员未持证上岗，规章制度未落实到施工作业一线，发现隐患未督查整改落实等问题。

经查阅大理市XX物业管理有限公司向事故调查组提供的资料，认为其作为建设项目的发包方，已基本履行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》规定的建设工程发包单位的职责。

7、事故发生经过

2025年1月6日上午8时许，工人杨某土和陈某伦同其他工友进入由大理XX建筑工程有限公司负责施工的XX小区A区、B区外立面欧式装饰线条改造工程项目施工工地，穿戴好劳动防护用品后，8时20分许，杨某土和陈某伦到B区1单元至2单元之间的高处作业吊篮上对7至8层楼之间的外立面欧式装饰线条进行拆除，11时20许，拆除作业完成，2人将拆除的建筑垃圾和装饰线条装入高处作业吊篮内，将吊篮降到7层楼下沿位置，杨某土在吊篮内左侧陈某伦在吊篮内右侧打扫7层楼窗台上的建筑垃圾，突然高处作业吊篮右侧工作绳（升降绳）断裂，吊篮垂直挂在7层至4层楼之间，杨某土在吊篮内被建筑垃圾压住小腿，陈某伦坠落到地面绿化带内，B区2栋作业人员石某财、刘某义、吴某林及地面人员聂某均等人听到响声后发现情况急忙参与事故救援，见陈某伦侧身躺在地面还有呼吸，为防止建筑垃圾坠落造成二次伤害，用木板将陈某伦抬到安全区域，随即聂某均拨打119、120及现场负责人毕某天电话，随后，刘某义、吴某林上到1栋8楼顶放下绳索，吴某林下到吊篮救援杨某土，紧接着大理市消防应急救援局人员赶到现场将杨某土救到地面，送至大理市第一人民医院救治，同时，120人员对陈某伦进行抢救，因陈某伦伤势过重在现场死亡。

8、事故现场情况

事故现场位于大理市太和街道XX小区B区1栋，勘验情况如下：

（1）XX小区B区1栋层高27.55米，宽58.6米，有8层楼，1楼为架空层，2-8层楼为住宅楼，7至8层楼之间外立面有欧式装饰线条；

（2）事故原点位于XX小区B区1栋1单元至2单元之间的7至8层楼外立面欧式装饰线条拆除作业现场，坠落高度约18米；

（3）事故高处作业吊篮有安全锁铭牌，吊篮限重牌和吊篮操作规程铭牌，额定2人，额定载重量400kg,外形尺寸（长×宽×高）8×0.69×1.3m；平台尺寸：（长×宽×高）8×0.69×1.08m；事故现场勘验估算荷载重量在1000kg左右；

（4）悬挂机构前梁伸出量1.83m,前后支腿水平距离4.6m,配重1000kg，配重块未固定，未设置悬挂机构前支架，直接支撑在女儿墙上，且未设置卡槽固定；

（5）悬挂机构及钢绳全部从8楼顶坠落到地面，悬挂机构钢绳卡线槽损坏，安全锁损坏；悬挂机构前梁立杆骑沿处折断，断口有明显的锈蚀情况；

（6）崩断的钢丝绳为镀锌钢丝绳，钢丝绳直径8mm，断口处有磨损变形情形，断口在楼顶悬挂机构前梁；

（7）8楼顶外墙有玻璃顶，外伸1.5米。

9、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，1人受伤。直接经济损失95万元。

死者：陈某伦，男，汉族，出生：1984年3月5日，现年40岁,住址：大理市凤仪镇庄科村。伤者姓名：杨某土，男，彝族，出生：1973年4月17日，现年51岁，住址：大理州巍山县五印乡河底村。伤者目前在康复期，待医疗终结后，由大理XX建筑工程有限公司进行工伤赔付。

10、其他情况

事故发生当时天气晴朗，施工作业区无外部影响及不可预测的其他情况。

（二）事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及相应情况

1月6日11时20分许，事故发生后，大理XX建筑工程有限公司工作人员第一时间拨打了120、119和110。

12时28分许，市应急局接到市公安局北区派出所事故情况通报，及时派出执法人员到现场开展事故调查和处置。

14时10分许，市应急局向市委办、市政府办、州应急局报告该起事故。

1月7日10时，市应急局按照《云南省应急管理厅关于进一步加强全省应急管理系统紧急信息报告工作的通知》（云应急[2022]87号）文件要求，在生产安全事故统计直报系统24小时入库。

1月13日市应急局事故终报。

2.事故现场应急处置情况

在接到事故报告后，市应急局领导和相关执法人员在第一时间赶赴事故发生地，查看现场、固定证据、进行现场勘验，对接行业主管部门，聘请专家分析研判事故发生的原因，上报上级成立事故调查组，同时下达《现场处理措施决定书》（大市）应急现决[2025]1-6号，责令项目全部停工整改，要求相关参建单位积极配合事故调查和妥善处理善后工作。

3.医疗救治和善后情况

大理XX建筑工程有限公司在事故发生后第一时间联系死者家属，安抚死者家属，同时联系市殡仪馆对死者遗体进行妥善保管。在相关部门领导的关心下和积极协商下，1月10日，大理XX建筑工程有限公司与死者陈某伦家属达成民事赔偿协议，一次性赔偿给死者家属95万元，1月11日，死者遗体火化后由其亲属带回安葬。伤者杨某土因小腿骨折在医院治疗5天后回家休养，待治疗终结，再由责任单位协商相关赔偿事宜。

4.事故应急处置评估

该事故发生后，大理XX建筑工程有限公司现场工友迅速参与救援将伤者抬离现场防止二次伤害，在确保安全的情况下爬进高处作业吊篮救援被困人员，在大理市消防应急救援局人员赶到后成功将伤者救出，避免事故的扩大。同时事故现场有关人员立即向本单位负责人及项目参建单位报告，单位负责人接到报告后，在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行了报告，并将事故现场以及相关证据妥善保护，履行了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条:事故报告的相关规定。

（三）事故原因分析

1.直接原因分析

由于作业人员违反相关规定，违规使用高处作业吊篮搬运物料，且严重超荷载，导致工作钢丝绳崩断吊篮失稳侧倾，加之作业人员未按规定将安全带挂扣在安全绳上，1人从吊篮甩出坠落地面死亡，1人被吊篮内建筑物材料挤压受伤。

2.事故相关检验检测和鉴定情况

该事故无需相关检验检测和鉴定材料。

3.其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和现场模拟分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

4.间接原因分析

（1）施工单位未认真落实企业安全主体责任。未严格按照《外墙吊篮专项施工方案》安装使用高处作业吊篮，擅自违规加长吊篮悬挑和吊篮整体，同时未严格遵守吊篮悬挑和配重计算数值，未严格遵守吊篮使用过程中安全保证措施，未对吊篮进行安全验收；

（2）施工现场安全管理不到位。未严格监督作业人员遵守和执行高处作业相关操作规程和安全管理规定（高处作业人员均未持证上岗）;未及时制止部分高处作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品，冒险作业的行为；

（3）高处作业吊篮悬挂机构不符合吊篮施工方案要求，未设置悬挂机构前支架，直接支撑在女儿墙上且未使用卡槽固定，配重块未设置限制随意移动措施，安装不牢固，导致在工作钢丝绳断裂后，吊篮平台通过安全绳直接将屋面的前梁折弯随同整个悬挂机构架体从8楼甩脱坠落到地面，险些造成更大的事故；吊篮安装完成后未进行第三方安全验收投入使用；

（4）监理单位旁站监理人员现场管理不到位。未将高处作业吊篮纳入危大工程安全管理，未对作业人员资质进行检查，巡查中发现安装使用的高处作业吊篮未进行验收，施工作业人员多次存在高处作业时未正确使用安全带的违规行为，未采取监理措施督促整改。

（5）高处作业吊篮出借方工作人员薛某让无吊篮安装从业资格证（脚手架特种作业人员资格证）或培训合格证，未按《外墙吊篮专项施工方案》指导安装吊篮，未落实岗位安全责任。

（四）有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

（1）大理XX建筑工程有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，现场安全管理不到位。一是作业人员违规使用高处作业吊篮严重超荷载搬运物料，导致工作钢丝绳崩断；二是未严格遵守吊篮悬挑和配重计算数值，未严格按照《外墙吊篮专项施工方案》安装使用高处作业吊篮，擅自违规加长吊篮悬挑和吊篮整体，未严格遵守吊篮使用过程中安全保证措施，未设置悬挂机构前支架，直接支撑在女儿墙上且未使用卡槽固定，配重块未设置限制随意移动措施，安装不牢固，安装完成后未进行第三方安全验收；三是施工现场安全管理不到位。未严格监督作业人员遵守和执行高处作业相关操作规程和安全管理规定（高处作业人员均未持证上岗）;未及时制止部分高处作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品，冒险作业、违规使用吊篮运载物品等违反安全法规、规程的行为，未及时发现和处理重大安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第三十六条：“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准”之规定，及《建设工程安全生产管理条例》第十七条第一、三款“在施工现场安装、拆卸起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设实施，必须由具有相应资质的单位承担；施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装完毕后，安装单位应当自检，出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字”之规定，及《中华人民共和国建筑法》第二十四条第一款：“建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全负总责”之规定，对该起事故负有责任。

2.有关监管部门

根据《云南省住房和城乡建设厅关于进一步明确建筑工程施工许可证核发有关问题的通知》（云建建〔2017〕367号）和《大理州住房和城乡建设局关于建筑工程施工许可证核发有关问题的通知》要求，该工程投资额在100万元以下，未达到申领施工许可证的条件，施工过程不在市住建局的监管范围。市住建局相关专业技术人员于2024年8月7日因“互联网+督查”平台反映“大理市北区XX小区外立面线条脱落，临时安全措施不能彻底解决问题”到现场进行过技术指导与服务，相关监管部门已依法履行监管职责。

3.对有关责任单位和责任人的处理建议

（1）大理XX建筑工程有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，现场安全管理不到位。一是作业人员违规使用高处作业吊篮严重超荷载搬运物料，导致工作钢丝绳崩断；二是未严格遵守吊篮悬挑和配重计算数值，未严格按照《外墙吊篮专项施工方案》安装高处作业吊篮，擅自违规加长吊篮悬挑和吊篮整体，未严格遵守吊篮使用过程中安全保证措施，未设置悬挂机构前支架，直接支撑在女儿墙上且未使用卡槽固定，配重块未设置有随意移动措施，安装不牢固，安装完成后未进行第三方安全验收；三是施工现场安全管理不到位。未严格监督作业人员遵守和执行高处作业相关操作规程和安全管理规定（高处作业人员均未持证上岗）;未及时制止部分高处作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品，冒险作业、违规使用吊篮运载物品等违反安全法规、规程的行为，未及时发现和处理重大安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第三十六条，及《建设工程安全生产管理条例》第十七条第一、三款、第二十四条第一款之规定，对该起事故负有责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条、《建设工程安全生产管理条例》第五十二条之规定予以处罚。

（2）大理市XX机械设备租赁有限公司作为高处作业吊篮的出借方，应当教育作业人员严格遵守安全施工的强制性标准、规章制度、和操作规程。建议由市住房和城乡建设局牵头，市应急管理局配合，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第二款之规定，对大理市XX机械设备租赁有限公司进行约谈。

（3）陈某伦，作为大理XX建筑工程有限公司施工人员，在作业中违反操作规程、擅自取下安全带锁扣冒险作业，在吊篮突然下坠中被甩出导致重伤后经抢救无效死亡。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，对事故的发生负有主要和直接责任，鉴于在事故中死亡不再追究其相关责任。

（4）施某，大理XX建筑工程有限公司项目经理。未认真履行安全生产管理责任，现场安全管理不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项:“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对事故的发生负有领导责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《建设工程安全生产管理条例》第五十二条之规定予以处罚。

（5）林某群，大理XX建筑工程有限公司现场管理人员，未严格监督作业人员执行高处作业相关规程和安全管理规定,未及时制止部分高处作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品，冒险作业的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”之规定，对事故的发生负有责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《建设工程安全生产管理条例》第五十二条之规定予以处罚。

（6）拖某军，作为大理白族自治州XX监理有限责任公司在该项目的工程监理人员，发现施工方未对已安装的高处作业吊篮进行安全验收、多次发现施工人员高处作业未正确佩戴和使用安全带的违法行为，未采取监理措施督促整改，未认真履行《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、四款：“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”之规定，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第五十七条：“未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的”之规定，及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项之规定，对该起事故的发生负有监管责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条、《建设工程安全生产管理条例》第五十二条之规定予以处罚。

（7）薛某让，大理市XX机械设备租赁有限公司工作人员，无相应的吊篮安装资质，在安装吊篮过程中，安全意识淡薄，配合施工方违规安装高处作业吊篮。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，责令大理市XX机械设备租赁有限公司作出严肃处理，并将处理结果报市应急管理局。

4.事故的主要教训

该起事故造成1人死亡1人受伤，给相关企业带来重大损失，给死者亲属带来巨大的痛苦，教训深刻。在事故中反映出承包单位落实安全生产主体责任不到位，未落实建设领域法律、法规和工程建设强制性标准，对危险作业风险认识不足，作业现场安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄等问题。

5.事故整改和防范措施

（1）理清项目监管体制，加强对施工现场监管，再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

（2）加大安全检查、隐患排查频次。根据不同作业工艺，分析事故风险，明确各工序安全管控重点，督促作业人员做好自身及他人安全防护，消除安全隐患。

（3）加强对施工人员的安全教育培训，重点抓好临边与洞口防护、脚手架和安全网搭设、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业等方面隐患排查整治,特别是高处作业和特种作业施工人员，提高员工的安全意识和责任意识，提升抵御事故风险能力。

（4）提高现场管理人员水平，需对作业人员的工具、安全防护用品等进行检查和确认，施工过程中，加大对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

（5）严格遵守建设领域法律、法规和工程建设强制性标准；

（6）加强对设备施工维护保养，按照规定确保检验检测做到百分之百。