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大理市城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式和门诊救助工作实施细则

2015-02-02 10:31:00
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来源:大理市人民政府办公室

第一章 总则

第一条 为进一步建立健全多层次的医疗保障体系,推动我市城乡医疗救助制度建设,规范医疗救助程序,减轻城乡困难群众的医疗负担,使因病致贫,因病返贫的问题得到有效控制,提高群众的健康水平。根据《大理白族自治州人民政府关于全面推行城乡医疗救助一站式即时结算服务管理模式和门诊救助工作的意见》(大政发〔2010〕60号),特制定本实施细则。

第二条 城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式是指符合医疗救助条件的城乡社会救助对象在医疗救助定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)看病就医,在得到城镇居民基本医疗保险报销或新型农村合作医疗补偿的同时,得到民政医疗救助;定点医疗机构作为结算单位,医疗救助费用由定点医疗机构垫支,市民政局统一结算。

第三条 实施城乡医疗救助制度必须坚持以下原则:

(一)坚持救助水平与经济社会发展水平相适应;

(二)坚持政府救助、社会扶助和家庭自救相结合;

(三)坚持属地管理;

(四)坚持与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接;

(五)坚持简便易行、及时有效、便民利民;

(六)坚持专款专用、量入为出、以收定支、收支平衡、略有节余;

(七)坚持突出重点、统筹兼顾、分类施救;

(八)坚持公开、公平、公正。

第二章 工作机构

第四条 城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式和门诊救助工作在市人民政府统一领导下组织实施。市民政局为全市城乡医疗救助审批管理机关;乡(镇)民政办负责辖区内医疗救助审核;村(居)委会负责辖区内医疗救助初审和评定。

(一)市民政局工作职责

1.认真贯彻、落实上级有关城乡医疗救助的政策;

2.制定城乡医疗救助各项工作制度;

3.负责指导、督促、检查乡(镇)开展城乡医疗救助工作;

4.负责编制城乡医疗救助资金预算及资金的管理发放;

5.负责城乡医疗救助的审核、审批,并及时对救助对象实施救助;

6.负责城乡医疗救助工作情况的统计、分析,及时做好上传下达;

7.负责定点医疗机构的认定、协调和监管;

8.负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调。

(二)乡(镇)民政办工作职责

1.认真贯彻落实上级有关城乡医疗救助的政策;

2.负责本乡(镇)医疗救助对象资格的审查和相关材料的审核、救助对象的确定并汇总上报;

3.负责本乡(镇)报表统计、数据上报、信息录入和档案管理;

4.指导村(居)委会开展好医疗救助工作,负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调、监管工作;

5.完成上级交办的其他相关工作。

(三)村(居)委会工作职责

1.做好救助对象家庭情况的调查、核实;

2.做好医疗救助政策的宣传,向上反映辖区内城乡医疗救助中出现的困难和问题;

3.定期公示本辖区医疗救助对象的救助情况;

4.完成上级交办的其他工作。

第五条 市卫生局、劳动和社会保障局、财政局根据医疗救助政策,在各自的职责范围内,积极配合做好城乡医疗救助工作。

市卫生局负责定点医疗机构的行业管理、指导及监督工作,提供与救助政策相配套的优惠措施和优质服务,配合做好新型农村合作医疗与医疗救助的衔接工作;

市劳动和社会保障局负责城镇医疗救助对象的基本医疗保险管理工作,并向民政部门提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险和享受医疗保险情况,落实优惠政策,配合做好医保与医疗救助的衔接工作;

市财政局负责医疗救助基金和医疗救助工作经费本级财政的预算,工作经费每年按照上年度筹集城乡医疗救助资金总额的5%安排工作经费;加强对救助资金管理和使用情况的监管工作。

审计、监察等部门要加强对城乡医疗救助工作情况和资金运行使用情况的监督检查,确保资金安全运行。

第三章 定点医疗机构的确定和监管

第六条 持有合法行医许可证明的医疗机构提出申请,经市民政局、市卫生局审查合格,由市民政局与医疗机构签订协议并授牌,方可作为城乡医疗救助“一站式”即时结算定点医疗机构。

第七条 定点医疗机构要严格按照医疗救助协议和卫生行政部门相关规定加强规范化建设,建立医疗救助对象治疗、用药明细台账,建立医疗救助资金垫付机制和定期审核结算机制。

第八条 定点医疗机构要规范医疗服务行为和基本药物目录、诊疗项目范围的使用,基本治疗、用药应符合新农合和城镇居民基本保险的相关规定,优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,将住院床位控制在普通床位内,控制医疗费用的不合理增长。

第九条 及时为救助对象提供基本医疗服务,做好相关费用的减免和出院结算工作。

第十条 定点医疗机构的工作人员,在接诊救助对象过程中,应认真核对救助对象的身份证明和《农村五保供养证》、《低保金领取证》,做到人证相符、证证相符。

第十一条 民政、卫生部门要加强对定点医疗机构的监管,定期、不定期进行监督、检查和指导。对不按规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,民政医疗救助基金不予结算。

第十二条 建立医疗救助定点医疗救助机构的准入和退出机制,实行动态管理。

第四章 医疗救助项目、对象、标准和程序

第十三条 资助参保参合

(一)资助对象

1.农村五保供养对象;

2.城乡低保对象;

3.百岁老人。

(二)资助标准

参照当年城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗个人应缴部分。

(三)救助程序

1.资助参加新型农村合作医疗的办理程序

市民政局根据各乡(镇)民政办上报在册管理的农村五保供养对象、农村低保对象和百岁老人等参合人数,与市合管办所提供的人数进行复核,计算出资助参合的用款计划,提交财政审批后直接由财政部门将资金从农村医疗救助资金财政专户拨入新型农村合作医疗基金财政专户。

2.参加城镇居民基本医疗保险的办理程序

城市低保对象、百岁老人按照市医保中心规定,在办理时段内,出示有效证件,缴费时按规定标准减免,并进行相关登记。市医保中心将城市医疗救助资金人员情况和资助金额送市民政局审批,市民政局提出用款计划报财政审批后,由财政部门将资金从城市医疗救助资金财政专户划入城镇居民基本医疗保障基金财政专户。

第十四条 门诊救助

(一)救助对象:

1.农村五保对象;

2.城乡低保对象;

3.百岁老人。

(二)救助程序

市民政局、乡(镇)民政办将救助对象的名册、救助比例、救助限额等相关内容提交定点医疗机构。救助对象到户口所在地定点医疗机构看病时,经定点医疗机构核实身份后可享受门诊救助;救助对象结账时,定点医疗机构按照民政部门明确的救助比例、救助限额等相关内容,计算出该救助对象应该享受的医疗救助金额,并进行垫付。

(三)救助标准

1.农村五保供养对象、城市低保对象中的“三无”对象(无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力)和百岁老人到门诊看病,经城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分,给予全额救助,年救助封顶线为200元。

2.城乡低保对象(不含城市低保对象中的“三无”对象),在乡(镇)定点医疗机构看病的,按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予40%的救助;在市级定点医疗机构看病的,按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予30%的救助,年救助封顶线为50元。

第十五条 住院医疗救助

(一)救助对象

1.农村五保对象;

2.城乡低保对象;

3.百岁老人。

(二)救助程序

市民政局、乡(镇)民政办将救助对象的名册提交定点医疗机构,住院救助对象患病住院时,经定点医疗机构核实身份后,及时向救助对象户口所在地民政部门发出就诊通知书,民政部门审核确认后向定点医疗机构发出医疗救助通知,明确对其救助比例、救助限额等相关内容;救助对象出院时,定点医疗机构按照医疗救助通知书中明确的相关内容,计算出该救助对象应该享受的医疗救助金额,并进行垫付。

(三)救助标准

1.农村五保供养对象、城镇低保对象中的“三无”对象:在乡(镇)定点医疗机构住院的,或经批准在市级定点医疗机构住院的经城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分,在年救助封顶线内给予全额救助,年救助封顶线每人为10000元。

2.城乡低保对象:在乡(镇)定点医疗机构住院的,按城镇居民医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予60%的救助;在市级定点医疗机构住院的,按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予50%的救助;年救助封顶线为3000元。对个人年累计负担医疗费用100000元以上而家庭又特别困难的人员,经市人民政府批准,可适当提高救助标准,年救助封顶线为10000元。

3.百岁老人按户口性质,享受农村五保对象、城市“三无”人员的医疗救助标准,年救助封顶线为3000元。

第十六条 临时医疗救助、慈善援助。作为救助补充方式,主要帮助救助对象解决相关救助后个人负担仍然较重的部分医疗费用。

第十七条 有下列情形之一发生的医疗费用不予救助:

(一)参与违法犯罪的;

(二)自杀或自残的;

(三)斗殴或酗酒的;

(四)交通肇事的;

(五)吸毒或赌博的;

(六)不能提供有效收据或提供材料不完整的;

(七)跨年度累计的费用;

(八)其它不符合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度有关规定的。

第五章 资金筹集、结算、支付和监管

第十八条 救助资金筹集

(一)中央和省、州专项补助;

(二)市级安排的财政预算资金;

(三)社会捐赠及其它资金。

第十九条 医疗救助资金的结算和支付

(一)门诊医疗救助资金的结算和支付

市民政局、乡(镇)民政办按季度给定点医疗机构提供救助人员花名册,定点医疗机构按照花名册进行相应救助。

(二)住院医疗救助资金的结算和支付

市民政局凭救助对象的《住院医疗救助认可书》、住院结算清单、新农合或医保中心住院费用补偿报销详单(市合管办或医保中心结算单的复制件),审核后按规定将救助金拨给相关定点医疗机构。

各定点医疗机构在每季度末月25日前将所垫付的救助金额向市民政局核报并提供救助对象花名册。

第二十条 救助资金监管

(一)市财政局在社会保障基金财政专户设立城市和农村医疗救助基金专账,办理医疗救助资金的筹集、拨付;市民政局设立城市和农村医疗救助基金专户,办理医疗救助资金的支付和发放业务。财政、民政部门要加强对城乡医疗救助资金的管理,专款专用,年末累计结余的基金按规定及时结转下年使用,不得挪作他用。

(二)医疗救助资金必须严格按照程序操作,市民政、财政、审计、监察、卫生、劳动和社会保障部门要按照资金管理的有关规定,切实加强对城乡医疗救助资金的管理。其中,财政、审计、监察部门应对城乡医疗救助资金实施财务监督和审计,发现问题及时纠正,确保资金安全运行和合理使用。

(三)各定点医疗机构每月5日前必须向社会公示上月本医疗机构接诊的救助对象和救助情况,市民政局每季度将上季度各定点医疗机构住院救助、门诊救助对象名单发放各乡(镇)民政办,由乡(镇)民政办在乡镇政府驻地进行公示,并分发到救助对象所在村(居)委会进行公示。公示的内容主要有:救助对象姓名、户主姓名、与户主关系、人员类别、性别、年龄、所在村(居)委会、病种、住院天数、住院总费用、救助金额。

第六章 档案管理

第二十一条 市民政局和乡(镇)、村(居)委会、定点医疗机构都要建立医疗救助档案。

(一)市民政局保存医疗救助批准文档(纸质文档和电子文档)、会议记录等。

(二)乡(镇)要妥善保管好医疗救助各类档案资料,做到一户一档,统一编号,集中管理,材料齐全,检索方便,并做好医疗救助资金发放登记备案工作。

(三)村(居)委会做好书面申请、入户调查记录、民主评议记录和上报文件等相关材料管理工作。

(四)定点医疗机构要妥善保管好医疗救助各类档案资料,集中管理,材料齐全,检索方便。

各级档案材料一年汇总一次,分年度妥善保管。

第七章 监督和处罚

第二十二条 救助资金由财政、民政部门共同管理,接受审计部门的审计。

第二十三条 对享受城乡医疗救助的对象,有下列情形之一的,取消救助。

(一)虚报住院治疗费用的;

(二)私自涂改医疗救助卡、表、册、票据凭证的;

(三)把医疗救助相关证明转借他人使用的;

(四)假借在册救助对象之名的。

第二十四条 发现虚报冒领者,除依法收回救助款外,取消救助资格。

第二十五条 定点医疗机构凡在诊断、治疗、处方等医疗环节套取、骗取城乡医疗救助资金的,一经查实,市民政局、卫生局应取消定点医疗机构资格,并报有关部门对照国家法律法规追究相关责任人和领导的责任,构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。

第八章 附则

第二十六条 本《细则》由市民政局负责解释。

第二十七条 本细则自2010年12月1日起施行。

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