大理市医疗保障局2022年法治政府建设情况报告

大理市医疗保障局2022年法治政府建设情况报告

  • 2023年02月06日
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大理市医疗保障局

2022年法治政府建设情况报告


2022年以来,大理市医疗保障局在市委、市政府的指导下紧密结合医疗保障工作职能职责,从严落实法治政府建设工作责任,全面推进大理市医保系统法治制度体系建设,为建设平安法治大理积极贡献医保力量,取得了一定的成绩,现将具体工作情况汇报如下:

一、2022年法治政府建设工作情况

(一)强化工作责任落实,主动当担意识不断提高。一是始终坚持和落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人责任,指导和带领单位行政执法责任制工作领导小组及法制审核工作领导小组扎实开展法治建设工作,按照“一把手”负总责、亲自抓,分管领导具体抓,各科室按照职责依法开展工作的要求,扎实开展普法教育宣传、医保政策法规落实、医保违法行为查处等工作。二是主动担起法治制度机制建设责任。持续健全和完善医保法规制度建设,压实法治政府建设工作责任成立了大理市医疗保障局2022年度法治政府建设工作领导小组,组织研究制定并下发了《大理市医疗保障局行政执法责任制度(试行)》《大理市医疗保障局2022年度法治政府建设工作实施方案》《2022大理市医疗保障普法依法治理工作要点》等文件,明确了法治建设本系统年度工作目标、内容、职责。组织研究制定并印发了《大理市医疗保障局社会义务监督员管理办法(试行)》,引入社会监督力量,进一步强化医保基金监督管理,确保基金运行安全;不断健全完善内部规章制度,督促各科室认真分析总结,科学简化细化内部报备、审批、流转等表格,压缩报审流程,提高工作效率;细化经办窗口管理制度,全面“瘦身”业务办理事项,简化办事手续、精简办事材料、压缩办理时限、规范服务流程,制作规范统一的一次性告知单,明1029医保窗口经办服务事项的办理流程、办理时限、申报材料并对外公开;积极参与地方立法任务,对医保相关的立法工作,其它部门的征求意见函,局党组都认真组织研讨、研究,提出意见建议,协助完善相关法律法规的制定。三是主动落实普法学习教育责任持续加强对习近平法治思想的学习宣传,充分利用理论学习中心组、职工例会、“三会一课”等时机,组织学习习近平法治思想以及党十九届历次全会和党的二十大精神,牢固树立法治思维、法治意识,学会用法治思想来指导工作、思考问题、规范行为。带头学习党中央及省州市委关于法治工作的指示要求,坚决贯彻落实党中央关于全面依法治国的重大决策部署。切实加强对国家法律、党内法规及医保业务相关法律法规的学习宣传,组织干部职工集中学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中国共产党章程》《中国共产党党组工作条例》《中国共产党支部工作条例(试行)》等法律法规和《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政执法程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《中华人民共和国行政处罚法》等与医保业务工作联系紧密的法律法规的学习,进一步夯实全体干部法治思想、法治思维、法律意识,并积极将学习成果转化运用到统筹部署医疗保障工作中,做到有法必依、执法必严、违法必究。

(二)严格法规制度执行,依法执政水平不断强化。严格执行重大行政决策程序规定,落实“三重一大”工作要求,坚持重大事件、重大项目集体研究,集体讨论决定,建立健全内部重大决策合法性审查机制,完善法律顾问工作机制,重大行政决策前均提交法律顾问进行合法性审查,根据法律顾问出据的法律审查意见进行调整,充分发挥法律顾问在重大行政决策、推进依法行政中的积极作用,确保了行政决策的合法合规。二是全面贯彻落实行政执法“三项制度”,对全市定点医药机构的处理严格按照行政执法的标准执行,建立包含行政检查、检查笔录、行政处罚告知、处罚申辩、形成决定等内容的规范性机制,利用职工例会对行政执法人员开展《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》专题培训4次,并依据《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》进行行政处罚1例,按要求开展行政处罚案件评查1次。三是严格落实医保基金监管诚信体系管理相关规定,建立《大理市医疗保障信用承诺制度》,依据医疗保障相关法律法规设立信用承诺事项427项,通过信用承诺的方式推动信用主体自我约束、诚信经营,创新医疗保障诚信治理方式,进一步完善褒扬和激励诚信行为,约束和惩戒失信行为机制。2022年信用修复2家,有效推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。组织市级定点医药机构签订医疗保障信用承诺书88份,收集整理医疗机构信用信息162条,药店信用信息375条,医师信用信息1437条,护士信用信息1723条,药师信用信息734条。

(三)强化人才队伍建设,执法工作能力不断增强。一是持续加强执法学习培训。定期组织相关科室学习行政执法知识,督促相关工作人员熟练掌握基金监管、协议管理、行政执法的有关程序。加强执法工作的“传、帮、带”,采取以老带新的方式开展日常医保相关案件调查,在实践中学习、在现场帮带,共同提高执法水平。二是不断壮大执法人才队伍储备。全局干部职工积极参加云南省行政执法资格证考试,截至目前共53人取得行政执法资格,执法证持有率达77%,确保了执法力量的充沛。三是注重专业法治力量的运用。依据《大理市医疗保障局法律顾问制度(试行)》,每年聘请2名专业的社会律师担任法律顾问,并邀请法律顾问定期到我局开展法律培训,为行政执法工作提供法律咨询,为行政执法决策进行合法性审查,填补了执法人员在法律专业性上的短板,为行政执法决策的合法合规性提供了有力保障,依法行政、依法施策水平得到进一步提高。

(四)从严打击医保违法,基金使用效能不断提升。一是始终坚守法治理念,坚持违法必究的要求,以《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政执法程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》以及新修订的《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规为依据,坚决依法整治医保行业违法违规行为,确保法律的威严得到保证。二是不断健全基金监管制度机制。进一步健全完善以市人民政府分管领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度,构建由医疗保障部门牵头,卫健、市场监督、公安、乡镇(街道办)、市医共体等多部门参与的基金综合监管体系,大力推进市级部门间监管信息共享和监管数据互联互通,健全数据共享、协同执法工作机制;严格落实《大理市医疗保障信用承诺制度》构建以信用管理为基础的新型监管方式,强化事前事中监管,提前做好信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等关联的准备工作,基金监管制度机制不断完善,水平不断提高,基金运行安全得到有效保障。三是从严开展打击欺诈骗保专项治理,切实维护基金安全今年我局先后开展了打击诈骗医保基金专项整治行动,进行了4次省、州飞行检查,组织了民生领域“小切口”专项整治行动,全面排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为专项治理工作,参保人违规报销、欺诈骗保行为专项排查整治工作,组织定点医药机构开展违法违规使用医保基金问题自查自纠工作等专项治理行动,有效打击了医保领域的违法违规行为。截至目前,拒付违规费用共1141.63万元,其中飞行检查追回违规费用772.45万元,通过智能审核拒315.45万元,稽核检查追回违规资金30.19万元,自查自纠追回违规费用18.54万元,行政罚款5万元。追回参保人员死亡后仍有报销的违规资金13.25万元,死亡后仍向其划拨个人账户的违规资金2.8万元。追回通过虚构事实,骗取医疗保险报销费用0.34万元。对2家定点医疗机构进行行政立案调查,并根据行刑衔接工作的相关要求,积极向公安机关移交涉及骗取医疗保障基金的线索,进一步进行侦查。

(五)注重宣传环境营造,行业法治氛围不断变浓。一是持续开展法律知识学习宣传。组织全体干部职工在“学习强国”“云岭先锋APP上开展党的二十大精神、宪法知识和其它法律法规相关文章、报道的自我学习,不断提高法律知识积累。动员全体干部职工通过手机、电视收看法治宣传节目、普法教育片,收听收看2022年度法治人物评选等节目,关注“云南普法”“法治大理”等微信公众号及时学习、了解相关法律知识、资讯、消息,自觉提高法治意识二是积极开展普法宣传活动。持续在大理市医疗保障局微信公众号积极转载、转发欺诈骗保违法案例等相关的文章、报告,让参保群众一起学习、了解,助力普法宣传工作的开展。动员全体职工参与我市开展的124”宪法宣传周法治宣传活动,参与“‘宪法在你身边’云南省2022年宪法知识在线答题活动”“民法典答题活动”等,每天参与线上答题,了解掌握相关法律知识。在二楼办事大厅LED大屏滚动播放打击欺诈骗保案例、警示教育的相关影像、视频,普法宣传渠道进一步拓宽。三是持续强化医保法规政策宣传。开展以“织密基金监管网,共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动,发布线索征集公告1期,在医保经办窗口、医疗机构、零售药店等特定场所滚动播放《打击欺诈骗保宣传动漫小视频》4500余次、发放宣传海报2700余张、宣传单7000余份。进一步增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。

、存在不足和原因

(一)医保系统内执法人员的培训力度还有待加强。目前,我局虽有53人通过执法考试获得了执法资格证,但没有组建专业、独立行政执法队伍,执法工作都由业务工作人员兼任,不够专业,且长期负责与执法相关的检查、调查、取证等工作的,仅局机关规划财务和基金监管科、经办机构稽核科的10多个工作人员,其他人员基本没有执法工作的经验,也没有进行过正规系统的执法工作培训。在日常执法队伍建设和执法人才的培养、培训上方式方法不多,虽然每年都定期组织全体干部职工进行法律理论和执法流程等相关知识的培训,但多以集中学习和个人自学为主,没有更多的案例教学、实践教学,且部分人员学习的主动性不强,存在“用到时再学”“学了用处不大”等思想,被动学习的多,主动学习的少,法律知识储备、积累难以有效提高,执法工作的能力提升不快。

(二)向定点医药机构及参保人宣传医保政策法规还有差距。虽然每年我局都组织召开医疗保障工作会议和两定医药机构工作人员的业务培训会,组织医保政策及打击欺诈骗保工作的集中宣传活动,但宣传教育的力度还不够大,取得的效果还不够好,很多定点医药机构工作人员和参保群众对医保政策、法律法规了解掌握不全面,不能严格按照要求落实相关规定,在法律法规范围内支付医保基金,很大程度存在“我未得利,即不违法”的观念,导致一些非主观性违法违规行为的发生。

下一步工作打算

(一)持续从严落实法治政府建设工作责任。始终坚持和落实好党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责,坚决落实党中央及省州市委关于全面依法治国的重大决策部署,不断加强学习提高,坚持单位主要领导及领导班子带头学法普法,扎实开展普法学习教育,将普法学习纳入党组理论学习中心组学习计划和党员干部年度学习计划。带头扎实开展法治政府建设工作,切实把单位法治建设工作同其它重要工作同谋划、同部署、同落实,作为一项重要任务来抓,努力为建设平安法治大理贡献医保力量。

(二)持续加强对习近平法治思想的学习和运用。始终把习近平法治思想作为一项长期坚持的任务,并将其纳入党组理论学习中心组和党员干部职工的学习计划,充分利用党组理论学习中心组学习、支部学习、职工例会学习等时机扎实开展好学习教育,深入学习领会习近平法治思想的重大意义、核心要义、精神实质、丰富内涵、实践要求,教育引导全体党员干部职工坚定不移走中国特色社会主义法治道路。积极转化和运用学习成果,切实以习近平法治思想来指导工作、规范行为,牢固树立起法治思维和法治意识,做到依法行政,依法治理。

(三)持续健全完善医保法治体系的建设。一是健全和完善医保执法体系制度机制。认真贯彻落实中共大理市委全面依法治市委员会行政法工作要求,进一步完善科学、民主、法治的行政决策机制,进一步提高我局规范性文件制定水平,建立健全权责明确、行为规范、监督有效、保障有力的行政执法体制,推动行政执法责任制有效落实,通过法定程序颁布实施,使医保监管做到有法可依,有章可循,违纪必究、违法必惩,全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,为严厉打击欺诈骗保,维护基金安全和人民医保权益提供利器和保障。二是健全完善医保基金监督管理制度机制。不断深化基金监管制度体制改革,完善制度建设,压实监管责任,堵塞制度漏洞,夯实医保基础工作。紧跟国家、省、州、医疗保障局关于医疗保障基金监管制度体系改革的相关部署和要求,不断健全协调机制,提升监管能力,聚焦监管重点,创新基金监管的方式方法,积极健全完善社会监督制度、第三方监管制度,并结合医保“互联网+监管”视频监控、人脸识别等现代科技手段,实现非现场监管。坚决把维护基金安全作为首要任务,持之以恒强化基金监管工作,深化基金监管的制度改革。

(四)持续加强打击欺诈骗保工作的力度。严格按照工作方案要求,持续做好专项整治,加大问题查处力度,严格落实好有奖举报,发挥全社会共同关注、参与、支持基金监管工作的协同作用,加大典型案件曝光力度,形成有力震慑,努力营造良好的医保基金使用社会氛围。加大违法违规行为惩处力度,对查实存在欺诈骗保行为,发现一起,查处一起,绝不姑息,依法依规从重予以协议处理、行政处罚,同时对主要负责人和违规人员进行约谈;对涉嫌犯罪的移送公安机关或纪委监委处理;加强部门联动,及时反馈专项治理行动中存在的行业问题,做到“一案多查,一案多处”,形成监管合力。

(五)持续提升普法宣传教育的覆盖面。一是结合职能持续开展好医保政策集中宣传月活动、医保打击欺诈骗保宣传月活动,按照医保政策下乡入户、进学校、进社区、进企业的要求,扎实开展好宣传工作,切实把医保政策法规宣传工作做深、做细、做扎实,做到入户、入心、入脑,切实让医保政策法规家喻户晓、深入民心、落实有力二是密结合“八五”普法规划实施,大力加强普法宣传教育活动,持续开展好“宪法日”“国家安全教育日”“国防日”等活动,组织干部职工开展好关于宪法、民法典、刑法、《中华人民共和国国家安全法》等法律法规,党章、党组(支部)工作条例、廉洁纪律规定等党内法律法规以及医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等行业相关法规的学习宣传教育,教育引导全体干部职工牢固树立起学法知法守法的意识,自觉用党纪国法规范自己的言行,切实以实际行动参与到法治大理的建设当中。三是积极通过电视广播、报刊、公共广告平台、微信公众号、短信平台等开展医保政策法规的宣传,同时采取张贴海报、印发折页等方式,全方位、多渠道加大对医保政策法规宣传力度,不断提升人民群众法治意识。

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