XX建筑劳务有限公司关凤大道双线特大桥施工工地“7·2”物体打击事故调查报告

2023年7月2日16时30分许，位于大理市凤仪镇锦阜村，由XXX有限公司施工承建，XXX有限公司劳务分包施工的新建大理XX枢纽工程站前工程关凤大道双线特大桥7＃墩施工工地，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。死者姓名:阿某某都，男，彝族，现年43岁，居民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX，四川省喜德县米市镇人。工种：普工。系XXX有限公司作业班组人员。

为查明事故原因，防范此类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，经报市人民政府批准，依法成立XXX有限公司关凤大道双线特大桥施工工地“7·2”物体打击事故调查组开展事故调查。调查组进行了现场勘察，询问相关人员，调阅企业现场安全管理相关资料，对事故直接原因作出分析后，形成以下事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）建设工程相关单位基本情况

项目名称:XX枢纽工程站前工程

建设单位：XXX有限公司滇西铁路建设指挥部

施工单位：XXX有限公司

   专业劳务分包单位：XXX有限公司

（二）工程项目概况

楚大铁路下锦场大桥桥台台尾D1K161+328.259处引出，先后上跨大丽高速公路、楚大铁路、广大铁路、关凤大道（祥云路），到大理北客站双线特大桥台尾D1K172+323.41（即大理北车站高速场设计起点）截止，起止里程为D1K161+328.259～D1K172+323.41。

（三）发生事故的企业概况

XXX有限公司，类型:有限责任公司(自然人独资)，法定代表人:陈某东，注册资本壹仟万元整，成立时间:2017年02月13日，营业期限::2017年02月13日至永久，住所:成都市武侯区佳灵路20号九峰国际1幢16层18号、19号，企业统一社会信用代码:91510107MA62Q80Y1N，经营范围：建筑劳务分包、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程、环保工程、装饰装修工程、幕墙工程、地基基础工程、古建筑工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、河湖整治工程、公路安全设施工程、电力工程、机电设备安装工程、通信工程、预拌混凝土工程、建筑与智能化工程、输变电工程、模板脚支架专业承包工程、铁路工程、港口与航道工程、矿山工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、园林绿化工程、桥梁工程、隧道工程、公路交通工程、特种工程的设计、施工;销售:家具、办公用品、建辅建材、五金交电、电线电缆、日用品、酒店用品、针纺织品;房地产开发;（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《安全生产许可证》（证书编号：（川）JZ安许证字[2018]000828，有效期2020年12月16日至2023年12月16日）。

2023年4月1日XXX有限公司XX枢纽工程项目经理部与XXX有限公司签订了《XXX有限公司XX枢纽工程项目经理部桥梁工程劳务分包合同》《安全生产协议书》。施工作业范围：关凤大道双线特大桥、光凤大道联络线特大桥、下锦场中桥、凤仪镇双线大桥、大理北客站双线特大桥承台、墩台、连续梁、转体等施工范围。

经查，该项目建设、施工，工程分包资质、分包程序合法。 

（三）事故现场情况

现场位于大理市凤仪镇锦阜村，XX枢纽工程关凤大道双线特大桥7#墩基坑内，勘验情况如下：

1.7#墩基坑北侧为联络线12号桥墩，已浇筑到地面，

两墩之间为压实土层；南侧压实土层为施工通行道路，外侧有菠萝江，新楚大铁路；东侧临钢板桩围堰部分已回填，东南角挖有一个清淤坑，外侧5米有部分堆土；西侧钢板桩周围已回填，西南角钢板桩围堰、围檁变形，西北角积水坑，基坑放坡和堆土符合要求（图一）；

2、7#墩基坑围堰四周为钢板桩合拢，回填至钢板桩露出0.5米；钢板桩围堰长11.9米，宽8.7米，高4.8米，坑内面积103.52平方米；坑内作业空间开阔无杂物，北面钢板桩墙有一部楼梯，一台抽水设备，坑内有12棵桩基完成破桩，每棵桩基直径1.5米；

3、7#墩钢板桩围堰西北角、东南角、西北角有双拼工字钢斜撑（支撑牛腿），接头部为焊接，并有加焊痕迹，钢板桩围檁中段5.9米处有双拼工字钢横撑1根连接东西围檁顶撑围堰，东面、西面两端焊接固定，事发时横撑东端脱落，坠落高度4.8米；双拼工字钢横撑长9.38米，重619.08kg，端头无托架、中段无支撑；

4、经调查，事故发生时，坑内有作业人员2人清理淤泥，1人在东端2-3号桩基之间，另1人在东南角，基坑上方西侧有1名施工员抽水。横撑脱落在基坑内东端2-3号桩基之间，顶端坠落砸中下方1名业人员头部至腰部，将其背向压至坑内地面。

 （四）企业履行安全生产工作情况

事故发生后，XXX有限公司XX枢纽工程项目经理部、XXX有限公司向事故调查组提供了《XXX有限公司XX枢纽工程项目经理部桥梁工程劳务分包合同》、《安全生产协议书》《云南省农民工劳动合同》、《保险单》、《安全管理体系结构图》、《安全生产管理领导小组》、《基坑作业现场安全管理规定》、《桥梁工程基坑开挖支护施工安全操作规程》、《关凤大道双线特大桥深基坑（3m-5m）开挖专项施工方案》、《安全包保责任书》、《整改通知》、包括阿某某都等作业人员参加三级安全教育培训和考核、安全技术交底、班前安全教育培训、风险告知记录表等资料。

通过调阅相关材料，事故调查组认为：企业建立了安全生产责任体系；组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；开展了全员安全生产教育和培训，对本单位的安全生产工作进行了督促、检查，作业时现场有带班人员、安全员；组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案；及时、如实报告生产安全事故。

二、事故经过

2023年4月28日XXX有限公司进入关凤大道双线特大桥组织施工，完成了多棵承台基坑开挖、承台、墩柱浇筑、墩身砼等工作。由于7#墩靠近菠萝江，在承台开挖初期，地下为淤泥，并伴有渗水，采取钢板桩围堰支护工法，完成了7#墩承台开挖、12棵墩柱浇筑、破桩等工序。7#墩准备下一步施工，坑内有大量积水，2023年7月2日14时，XXX有限公司现场负责人陈某安排由张某宏班班组去7#墩内抽水，张某宏带领阿某某都和海某某体、施工员向某福到7#墩抽水作业，15时40分左右水已基本抽干，阿某某都在基坑内东端2-3号桩基之间用铁铲清淤泥排水，海某某体在东南角清淤泥排水，施工员向某福在基坑上方西侧抽水，此时横撑东端突然坠落，垂直砸向基坑内2-3号桩基之间，砸中下方1名作业人员阿某某都头部和腰部，将其背向压至坑内地面。向某福看到后，立即向周围的工友求救，海某某体爬出基坑跑回宿舍叫人，陈某调来挖掘机将横撑移开，并向项目经理部报告，现场工友将阿某某都救出后立即送至大理州医院凤仪分院进行抢救。17时50分左右，阿某某都经抢救无效死亡。

事故发生后，企业立即向项目总包部、公安、应急、滇西铁路建设指挥部等单位和部门报告事故，市公安局、市应急局、大理经济技术开发区管委会、凤仪镇人民政府相关人员到现场进行事故调查和指导事故处置工作。

2023年7月5日XXX有限公司与死者阿某某都亲属达成了赔偿协议，一次性赔偿给死者家属160万元，死者遗体火化后由其亲属运回原籍安葬，事故善后处理终结。

三、事故原因

（一）直接原因

根据现场勘验情况及当事人描述，调查组认为事故的直接原因为：7#墩基坑受地质变化影响，造成钢板桩及用于加固基坑的围堰和横撑突发变形，横撑焊接部位脱焊后，坠落砸中下方作业人员并致其受伤死亡。这是事故的直接原因，也是事故的主要原因。

（二）间接原因

1.施工单位未按规范和施工方案在围檩端口设置托架，未设置横撑支撑柱和防止横撑坠落的措施。

2.施工企业重大事故隐患排查治理专项行动落实有差距。总承包单位在隐患排查过程中发现焊接端口存在斜撑、横撑漏焊、焊接不到位的情况，下达了整改通知书。四川东弘杨建筑劳务有限公司安排人员对排查出的焊接点进行了加焊，但因施工作业较困难，未对东侧横撑底部的焊点进行加焊，隐患整改不彻底。

3、施工企业事故防范意识不强。7#墩基坑靠近菠萝江，地质情况较为特殊，为粉质粘土下覆泥炭土，遇水后泥化膨涨。近期连续下雨导致基坑周边土体软化蠕变，施工单位在现场采取了特殊工法防范事故，但在后续施工过程中，对钢板桩围堰由于渗水浸泡导致的变形，采取防范措施不到位。

四、事故性质

（一）事故性质

该起事故是施工单位未按规范施工，企业重大事故隐患排查治理专项行动落实有差距，事故防范意识不强导致的人身伤亡事故。属生产安全责任事故。

（二）事故等级

这起事故造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三条第4项“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”之规定，事故等级为一般事故。

五、事故责任和处理意见

（一）XXX有限公司。公司是具有法定建设施工分包资质的企业，是分包工程内施工作业的安全生产责任主体单位。在工程施工过程中履行了部分安全生产主体责任，但在该起事故中存在现场安全管理有缺陷，重大事故隐患排查治理专项行动落实不到位，隐患整改不彻底，事故防范意识不强的问题。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”；以及第四十一条：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”之规定，《建设工程安全生产管理条例》第二十八条“施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施”之规定，对该起事故负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行处罚。

（二）XXX有限公司XX枢纽工程项目经理部作为施工总承包单位，应对建设工程安全生产负总责。公司履行了法定的合同分包，将工程项目分包给XX有限公司时签订了安全生产责任书，明确了双方的安全生产责任和义务。安排安全管理人员开展安全监督，隐患排查治理等安全生产工作，事故发生后积极配合事故善后处置，事故调查处理，基本履行了安全生产职责。在隐患排查过程中发现该作业点斜撑、横撑焊接端口存在漏焊、焊接不到位的情况，向分包单位下达了整改通知书，但分包单位整改不到位，不彻底。项目部在本次事故中不负有直接责任，根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条：“分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任”之规定，建议对XXX有限公司XX枢纽工程项目经理部不作行政处罚，责令其向上级公司和项目建设指挥部写出深刻检查。

（三）陈某作为XXX有限公司项目负责人，对公司下属班组人员吉某某作和阿XXX日不按规范要求施工，隐患整改不彻底不到位的情况负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其进行处罚。

（四）木工组班组长张某宏及作业人员电焊工吉某某作和阿XXX日等人，未严格按规范施工，整改隐患不认真。责令XXX有限公司对其作出处罚，并将结果报市应急管理局。                

六、事故防范措施

该起事故是发生在全国开展重大事故隐患排查治理专项行动期间致1人死亡的安全生产事故，给相关企业带来重大损失，给死者亲属带来巨大的痛苦，教训深刻。为防范类似事故，事故调查组提出以下防范措施：

（一）项目部和劳务公司要认真履行安全生产主体责任，层层压实安全生产工作,深入排查和化解各类安全生产风险，提高安全生产保障水平。

（二）项目部要经常组织开展安全隐患大排查，加强对作业人员安全教育和培训，提高员工的安全意识。督导现场作业严格按照方案及技术交底施工。

（三）项目部和劳务公司应以此事故为教训，加大对特殊地质、区域的施工作业巡查检查频次，按照整改责任“五落实”的要求，确保隐患整改落实到位，防范各类事故的发生。

（四）项目部和参建单位要结合施工现场实际，工作环境的特点，采取切实可行的措施，优化各作业点安全施工方案，做到方案合理，措施安全。

XX建筑劳务有限公司关凤大道双线特大桥施工工地“7·2”物体打击事故调查组 

                   2023年7月24日

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